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专家们终于说出了气溶胶

日期:2020-02-25 21:17:52 来源: 京港感染论坛 作者:宁永忠 点击:

SARS的明星自然是钟院士。新冠王的明星非张文宏教授莫属。张教授几番讲演,医学圈叫好,老百姓“叫座”——一时无双——真可谓国士无双!我因为是在感染圈,所以早就认识张教授。他是医促会微感分会副主委,和王辉教授、曹彬教授等专家,是我们的领头羊。所以我对张教授的“走红”,一点也不奇怪——精诚所至,金石为开,更何况是区区疫病、喧喧舆情和种种艰苦!


而我今天(2.11)写这篇文字,固然是给张教授喝彩,但更为重要的,其实是因为2月11日张教授大胆说出了、明确肯定了新冠王的另一种传播途径——气溶胶。而过后我才知道,中华医学会感染病分会现任主委,北大一院感染科教授王贵强主任在2月10日接受新华社专访,也明确提了气溶胶传播。而气溶胶传播,恰恰是我近一个多月以来,弱弱所疾呼、孜孜以宣贯。



为什么我会和国家诊疗方案有不同的看法呢?原因如下。


1.微生物通过气溶胶传播,本是常识

大家看一看MCM11(临床微生物学领域唯一最重要书籍,红宝书),气溶胶传播所在皆是。病毒、细菌、真菌不胜枚举(MCM11英文版p221-224)。


2.冠状病毒通过气溶胶传播,也不例外

我们看一下MCM11 英文版冠状病毒一章(p1567):HCoV can be detected by RT-PCR in respiratory secretions for over 3 weeks after the onset of illness, particularly in immunocompromised patients and neonates; however, it is not known if this represents viable virus (61, 62). HCoVs may survive on inanimate surfaces (63), in suspension (64), or as aerosols (65). Therefore, contact-mediated and aerosol-mediated transmission from the environment is a possibility. Nosocomial outbreaks of HCoV have been associated with severe illness in elderly-care facilities and neonatal and pediatric intensive care units (66).


这段话三层信息:①疾病后三周,冠状病毒PCR还是阳性;②冠状病毒在气溶胶里能存活,有气溶胶传播的可能;③严重基础疾病会暴发。


3.SARS冠状病毒明确有气溶胶传播

MCM11同一页:Initial epidemiological investigations suggested that respiratory droplet secretion and direct or indirect contact were the most likely routes of transmission(31).The generation of aerosols, particularly in hospitals, was also important. SARS-CoV was shed in respiratory specimens, stool, urine, and other bodily fluids but, unusually for a respiratory virus, shedding peaked in the second week of illness (68).


这段话三层信息:①飞沫传播、接触传播;②气溶胶传播也很重要,尤其是医院内;③释放的高峰是疾病第二周——这和别的呼吸道病毒不一样。


SARS冠状病毒的气溶胶传播,一直是研究的焦点。当时香港淘大花园、内地某医院的气溶胶传播,关注者一直会有深刻印象。无论是通风管道,还是排污管道气体反流(粪便产生气溶胶),都提示气体传播的可能。


另外大家可以看2015年(SARS 12年后)的一篇文章:Aerosol transmission of infectious disease(J Occup Environ Med. 2015 May;57(5):501-8.)。里面详细讨论了SARS冠状病毒气溶胶传播的细节。而且给出了明确的等级分类,见下表。



4.MERS冠状病毒也不除外气溶胶传播方式

MCM11 冠状病毒一章(p1569):The Mode of transmission is currently unknown, and contact and droplet-based precautions are recommended, with airborne precautions for aerosol-generating procedures.


参见文章Is aerosol-based transmission of Middle East respiratory syndrome coronavirus possible?(J Infect Dis. 2014 Nov 15;210(10):1680-1.)


上面这些简单的信息提示我们,呼吸道病毒和呼吸道冠状病毒通过气溶胶传播,本是知识常识,不应该大惊小怪。那新冠王呢?我觉得当然不会例外。


不过迄今为止,我们并没有真实的新冠王通过气溶胶传播给人的明确的、客观的证据。但此中种种,确实值得我们深思。


1
我的感受(纯粹主观,很可能是错的)

如此快速、大面积的传播(月余过四万例、波及全国不免海外),只靠接触传播、飞沫传播(主要是家庭内、幼儿园等,密集生活群体内),不太可能。


另一方面是医务人员感染。我承认有的医务人员的行为,容易通过接触或飞沫方式获得(如某专业某地感染病例)。但很多医务人员其实很介意呼吸道感染性疾病,平时都有良好的专业训练和警惕意识。尤其是感染科、呼吸科、急诊科、ICU、儿科等医生(某院神外科和某院CCU,是特例)。而这一次依然很多院内感染(12月就有了),舍呼吸道气溶胶,几乎不太可能。


飞机里隔了十几排座位,还有传染。天津一开始的猜谜,大商场里彼此不相识,也一个传一个。四川报道了15秒感染(王明贵教授说2秒都行)。这些用气溶胶解释,很容易。但用接触、飞沫解释,比较难以理解。


2
防护角度

反反复复讨论N95,还有贻笑大方的带阀不可以,防备的是谁呢?如果单纯的喷溅、飞沫,那可以只戴面屏不戴N95,进入隔离病房探视确诊患者吗?答案分明是气溶胶、显然是不可以。


3
专业团队解释(我按时间先后顺序)

北京协和医院出的《协和新型冠状病毒肺炎防护手册》,明确写了空气传播(p7)



中华医学会感染病分会现任主委,北大一院感染科教授王贵强主任2.10接受新华社专访,也明确提了气溶胶。见下面图示和文字记录。



张文宏教授团队的帖子《节后返工和气溶胶传播是否会打破当前来之不易的拐点》(2.11,华山感染微信号),已经10万+,大家自行阅读。题目也足以说明。


4
面对未知的处理方式

气溶胶传播是一种病毒传染的风险。在我们不能明确肯定、无法完全否定的时候,对风险的正确处理思路,是宁可信其有!

而如果无根据地凭空否定,后来又被证明、得到肯定,那一方面是信誉问题,一方面会造成损失——常常是生命的代价。另外就是防护品都已经覆盖了气溶胶,公开场合却矢口否认,确实让人捉急。


5
宣传层面

直觉、防范、专家讲话、风险思路等都指向气溶胶的情况下,很多宣传否定气溶胶,甚至说空气里病毒完全不会存活(事实上条件合适,空气中可以存活数小时)等,就很难理解了。


而明确说接触传播、飞沫传播是主要传播途径,其证据是什么?主要——百分比是多少?次要的,又是什么传播?说气溶胶不传播,证据是什么?都没有进一步说明。


显然,简单的专业思考就会知道,单纯的肯定、武断的否定,都难以析疑解难。


由此可知,到了此时此刻,气溶胶传播已经无疑。我们无非是:需要客观证据、知晓逻辑必然、理性对待、专业分析。


1
证据:

确诊患者生活的空间,空气进行PCR扩增(SARS期间做过测试)、病毒培养。易感动物进行含新冠王气溶胶的攻击试验。人体试验(这当然有风险,有伦理难题)。此时此刻现场试验(鄙人才疏学浅,没有思路,请专家教我)。即,真正的科学家通过真正的科学试验给出证据。


而主要、次要,则需要现场组合试验,接触、飞沫、气溶胶等同时评价。当然,这有挑战性。非我等碌碌,可以空想。


2
逻辑:

如果新冠王不通过气溶胶传播,那自然不需要防范气溶胶。

如果新冠王通过气溶胶传播,我们却不知道,那会有多少同胞罹患疾疠——想必不少。


如果新冠王通过气溶胶传播,我们知道,却不告诉大家,那无异于犯罪、不亚于杀戮。所以,会有我的小小呼吁,包括本文。


3
理性:

极高浓度气溶胶环境,比如确诊患者气管切开时,建议全封闭式呼吸器。或者三级生物安全防护加强版。


一般性气溶胶环境,比如PCR室或细菌室,处理确诊患者呼吸道标本等,需要三级生物安全防护,可以加强版。


一般性医务环境,接触患者本人或其标本(不包括上面情况),须二级生物安全防护。


日常环境,如果开放、自然风明显,普通口罩即可,顶多就是医用外科口罩。因为气溶胶会被自然风瞬间稀释掉。


日常的封闭环境,空气不太流通时,典型情况如封闭的飞机机舱,里面的气溶胶容易长时间悬浮存在。这里面为保障呼吸系统安全,需要佩戴N95口罩(而且要确认气密性)。


综合性防范:手卫生、行为(比如只要可能,和所有人保持1.5-2m距离)、警惕性、专业知识、躲开有呼吸道症状的人(如发热、打喷嚏等)……综合防范,不要只考虑口罩。


上述防范可见,就4万例感染者而言,气溶胶不一定是主要。其实个人觉得,“次要但重要”才是最贴合实际的表达。


4
专业:

讨论半天新冠王气溶胶,除了上面的逻辑和实务,自然也有专业和理论的意义。这种传播方式的明确,涉及微生物学和王中王最新医学、流行病学、传染病学、预防医学、感控学,甚至空气动力学、气候学、人类行为学、文化风俗(MERS就涉及,新冠王感染也叫野味肺炎)等等。


我喜欢专业和理论。这本来也是专业的事情。一些观点过于务实、无视学科和理论,我会敬而远之。各位雅纳!


最后,简单说明一下。


气溶胶是一种分散的微粒体系,其浮力等于重力。空气完全静止时,24hr下降幅度很小。有固态(比如尘埃微粒)、有液态(比如雾;呼吸道气溶胶一般是液态)、有气态,但都是极小的微粒。我们一般性理解,按“气体”理解即可。


飞沫体积减小到一定程度,再小即气溶胶。国际上有“飞沫核”这个词。我理解即飞沫的核心微粒。其实就是气溶胶。


5
空气传播:


一般性表述包括了飞沫传播、气溶胶传播。极小的飞沫可以随风流动,会吸入呼吸道。但气溶胶因为小,到达肺泡的概率更高。这方面有文献(J Occup Environ Med. 2015 May;57(5):501-8.)加持。



另外,张文宏教授团队帖子下面留言里,对教授称作“张爸”。估计是上海市民或曾经救治的患者对教授的昵称。在这样一个医患紧张的时刻,在这样一个大疫流行的时期,我们需要更多的温暖、更多的专业、更多的幽默和欢乐。无疑,“张爸”这个称呼和张文宏教授本人(及其团队),是这几方面的最佳体现、最妙组合、最好诠释!


祝福张文宏、王贵强教授和各位专家!祝福我们每一个人!武汉必胜!中国必胜!大家开心!大家安心!

END


(责任编辑:xsq)

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