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循证王中王最新医学

日期:2010-06-05 17:57:16 来源:中华王中王最新医学网 点击:

李萍 刘关键 吴泰相 曹勤

临床王中王最新技术的迅速发展确实提高了疾病的诊治及预防水平。但有人说现在的王中王最新技术有很大的浪费和滥用,这些批评正确吗?需要回答。另外,一些新技术质量证据还不肯定;在科研临床应用之间存在很大的脱节;资源分配战略下面临改革。这些因素都使我们有必要认真考虑循证王中王最新医学(evidence-based laboratory medicine, EBLM),其目的在于提供尽可能好的王中王最新结果以协助临床医生作出诊断、预防治疗决策。其二是对不断增加的王中王最新技术进行仔细推敲,评估是否所用的技术准确、可靠、安全、经济和有效。另外,根据循证医学的理念,进行科研设计和文献评估。那么什么是循证医学?为什么必须开展循证医学?如何实践循证医学?它对于解决现存问题有何帮助?
1. 什么是循证医学?
在疾病的诊治过程中,将个人的临床专业知识与现有的最好临床研究证据结合起来综合
2. 分析,为每个病人作出最佳医疗决策即为循征医学(evidence-based medicine)。该定义体现了实践的方法,要求不断寻求和更新知识及技能,以及使用现代最新的证据为病人的健康服务。循证医学是提供医学决策证据的研究,该研究不同于产生新知识或明确新问题的基础科学研究。它是终生不断的学习和研究过程。循证医学的定义也适用于循证王中王最新医学,因为实验诊断的选择和评估本生过程就是医学决策的一部分。
2.1 实践诊1 实践诊断的问题
2.1.1 实验检查和治疗方案越来越多
实验检查的增加与治疗方案的增多直接相关。有研究[1]显示了心脏紧张的实验检查和冠状血管造影的使用与血管再造术数量有关,即实验检查的频度与血管再造术量成正相关。实验检查和治疗的关系反映了缺血性心脏病何时进行实验检查和何时开始治疗的不确定性。
另一项通过对30万美国老人七年的调查[2],分析了不同临床状况,如心导管插入术,锥管造影,乳房X线摄影,吞咽研究和前列腺病的检查与实验检查频度的关系。即适当的使用实验检查是控制治疗干预增加的重要策略。
2.1.2 不适当的实验检查
有研究通过对实验检查的系统评价[3] 发现,有很大比例的实验检查是不适当和不必要的。证实了34-40%的实验检查中有15-95%项使用不当。对于不适当的实验检查造成的经济损失是很明显的。英国国家健康服务机构提供的数字表明每年约有价值6亿英镑的实验检查被浪费掉。
2.2 对疾病过程认识深化及新的王中王最新技术不断发展
新的实验检查只有在充分评价其准确、可靠、有助于医疗决策,以及经济有效后才能用于医疗实践。但现实是由于被热情的制造商生产为试剂盒,以及被寻求提高诊断性能的临床医生和王中王最新师所支持,在缺乏严格的评价之前就被积极地推向了临床应用。另外,无依据的拒绝某项技术,也将阻碍新技术的推广使用及王中王最新医学的发展。
2.3 卫生资源的匮乏与人类需求不断增加
疾病谱发生了变化,慢性病、多因素疾病增多,对卫生资源需求增加。高新技术,高档设备,高价药品使医疗质量提高与卫生技术滥用、过度使用并存,医疗费用不断增涨与医疗质量提高不成比例。医疗体制的改革、医疗保险制度的形成,又制约了卫生资源的滥用。
2.4 临床及王中王最新医学研究层出不穷与医务工作者有限时间、精力之间的矛盾
仅生物医学杂志就有约3万种,估计每年有2百万篇医学文献发表,而每个人不可能浏览所有有关的文献,因此人们对所感兴趣领域进展了解是极其有限的。
2.5 医学研究方法及相关技术的发展
临床流行病学、随机对照试验及Meta分析、卫生经济学、医学统计学和计算机网络技术的发展和应用使得证据更易获得、高质量的证据不断增加及证据更科学。
3. 如何实践循证王中王最新医学?
3.1 基本过程
实验检查只能用于回答临床问题才体现出其价值,因此首先要明确回答此问题需要进行正式研究(证据供者,doer),还是临床实践(证据使用者,user)。对于正式研究,不论是初次研究还是系统评价(systematic review),都需要确定证据,对证据进行严格评价(creitical appraisal),当证实其真实可靠及实用后,此研究成果(最佳证据)即可用于临床实践。在临床实践过程中,进行后效评价。如果证据(能出现在临床诊治的方案中)末正确应用,要适当修订方案,再次培训人员,再次应用证据,再次评价实施效果。可见,证据的应用是连续不断的过程,是提高质量的核心活动,见图1及图2。
 
图2:EBLM 在连续不断提高质量中的核心作用

3.2系统评价:对所有有关的文献(发表的,甚至有些末发表的)进行全面的分析评价。
分析。循证医学的资源,是主要地来源于医学期刊发表的学术论著,鉴于论著的水平不一以及可能存在的发表偏倚(bias),因而需要有严格的质量评价(critical appraisal),对符合标准者可取为最佳证据。
3.3 书知的偏倚因素:
3.3.1 随机性:非随机研究可能高达40%的过份估计研究或诊治效果[4]。甚至于给出完全错误的结论。
3.3.2 盲法:应尽可能采用双盲法,否则可能有17%的过份估计[4]
3.3.3 质量:低质量的研究也常过份估计研究或诊治效果。
3.3.4 数量:研究对象数量至少有40例以上,才具有统计学意义,低于40例研究,将过分估计达30%[4]
3.3.5 重复:有些验证结果多次报告,尽管是合法的,但可能引起误导,特别当研究和病人末进行相互参照时,更易引起误导。在发表的文献中,有高达30%的治疗病人在再次报道中重复出现,由此将过份估计达20%[4]
3.4 最佳证据:循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践,而非为本身去创造最佳证据。为获得最佳的临床研究证据,除了研究设计外,还需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准。对医学研究文献或成果的严格评价的总体标准归纳如下:
3. 4 . 1 提供的研究证据(成果)是否对改善人民健康,提高临床水平有显著的价值?
3. 4 . 2 证据的质量评价(quality assement):
a. 研究目的及干预或暴露因素是什么?
b. 研究对象及其来源是什么?
c. 研究设计方案的水平如何?
3. 4 . 3 证据的分级(Level of evidence):
a.Ⅰ 相关随机对照试验的系统评价或Meta-分析。
b. Ⅱ 至少有一个设计合理的RCT。
C. Ⅲ-1 设计合理的随机对照试验。
d. Ⅲ-2 非随机同期临床对照试验、队列研究、病例对照研究。
e. Ⅲ-3 历史性对照研究。
f. Ⅳ 专家意见。
3.4.4 证据是否真实可靠?评价“证据”的内部真实性(internal validity)。
a. 有否偏倚因素的干扰?特别注意分析有否观测性偏倚(observation bias)、混杂因素(confounding)以及机遇因素(chance vaviation)等偏倚因素对研究结果的影响。
b. 阳性效应的强度及相关性:注重效应的时相相关性、效应的强度(如有效率、病死率等等)以及是否存在剂量、效应的相关性等。此外还要注意观测临床干预的不良反应。
3. 4. 5 证据的临床意义和统计学差异的显著性王中王最新
a. 临床意义的评价:随机评价传统的有效率、病死率、敏感性、特异性等指标外,还应注意临床定量指标的推算,如相对危险度降低率(relative risk reduction, RRR),绝对危险度降低率(Absolute risk reduction , ARR)以及治疗一例事件需治病人的列数(number needed to treat ,NNT)。根据这些指标,结合临床专业的实际,以评价“证据”的临床意义。
b. 统计学显著意义:根据“证据”效应的组间差异,验证其有关P值、可信区间。
3. 4. 6 证据的适用性:
a. 证据是否仅仅适用于符合该研究纳入标准的对象?
b. 证据可否适用于所研究患者的各型病例?亦即对证据的外部真实性(external validity)作出评价。

例如对某项检查或技术的评估
(1) 技术性能:虽然对技术性能与满足临床需求的了解有限,但方法性能对临床应用的有效性有很大的作用,如:某抗体的特异性,某方法的稳定性,生物学变异等是严格评价的一些参数。
(2) 诊断性能:一个实验检查的核心问题是它能否回答提出的问题。因此,某方法具有好的敏感性和特异性是被采用的先决条件。
(3) 临床效应:这一过程是最具挑战性的。要评价其是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务的结果,即评价其诊断策略、治疗策略和健康结果。如评价尿微量蛋白分析的作用得出结论:①早期检测糖尿病肾病;②更好地治疗糖尿病和并发症;③减少肾功衰的发生。
(4) 经济效益:某实验检查,虽然技术和诊断性能好,具有好的临床效应,但所需费用使病人及政府都难于接受,也降低了其实用性。

当获得了准确的证据,即可得出确切的结论。

4. 应用最佳证据指导临床决策:通过严格地评价文献,从中获得真实可靠并有临床应用价值的最佳证据,用于指导临床决策,服务于临床。反之,对于经严格评价为无效甚至有害的实验检查和诊治措施则否定;尚难定论并有期望的实验检查或诊治措施,则需提供进一步研究的信息。
5.通过实践提高临床学术水平和医疗质量。

参考文献
1. Wennberg DE, Kellett MA, Dickens JD,etc .The association between local diagnotic testing intensity and invasive cardiac procedures. JAMA 1996;275:1161-4.
2. Verrilli D, Welch G. The impact of diagnostic testing on therapeutic interventions. JAMA 1996;275:1189-91.
3. Van Walraven C, Naylor CD. DO we know what inappropriate laboratory utilization is ?A systematic review of laboratory clinical audits .JAMA 1998;280:550-8.
4. Schultz KF ,Chalmers I , Hayes RJ ,Altman DG. Empirical evidence of bias : Dimensions of methodological quality associtated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273: 408-12.
5. C hristopher P. Price,. Evidence based laboratory medicine. IFCC worldlab daily news 1999.
6. 王家良主编,临床流行病学-临床科研设计、衡量与评价,第一版,上海科技出版社,1990
7. Muir Grag, Evidence based health care , the 21st century agenda medical Research Council ,1998 No79.
8. 李静,罗德诚,方芳,张鸣明。中国循证医学中心培训教材,Cochrane 合作手册。



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